1.������ Personal

Title

Forename(s)

�

Surname

Address

�

�

Preferred telephone number

�

Email

2.������ Present or most recent employment

Employer�s name

Telephone number

�

Address

�

Date from

�

Date to

Salary

Job title

�

Brief description of main tasks & responsibilities

�

�

Reason for seeking alternative employment

�

�

3.������ Start date

If appointed, when would you be able to start?

�

4.������ Previous employment

Please list all previous employment (last 10 years) beginning with the most recent first. Use a separate page if necessary

Dates (from & to)

Employer�s name

Jon title & brief description of main tasks

Salary

Reason for leaving

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

5.������ Training & Education

Please outline what formal education, vocational or professional qualification & short course training you have undertaken which are relevant to the post

Dates (from & to)

Examinations, qualifications or training courses

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

6.������ Voluntary Work

Please outline any voluntary work you have done in the past or are involved in currently which is relevant to the post.

Dates (from & to)

Organisation�s name

Brief description of main tasks

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

7.������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Personal statement

What relevant skills, abilities & experience could you bring to the post & why do you consider yourself suitable?

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

8.������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� General Information

Is there any special provision which you require to ensure you require a fair selection interview?

�

�

�

9.������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Rehabilitation of Offenders Act 1974

Disclosure will require you to disclose any criminal convictions found against you including convictions, which for other purposes are considered �spent� under the provisions of the Act. This should also include any cautions, warnings etc. Further information about The Disclosure scheme can be found at www.disclosure.gov.uk.

Have you ever been convicted of any criminal offence?

Yes��

No

If yes please provide details in the box below:

Dates & comments:

�

�

�

�

�

�

�

�

10 Supplementary information (please tick as appropriate)

1.������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Are there any restrictions on your employment in the UK?

Yes

No

2.������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Do you have permission to work in the UK?

Yes

No

3.������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Do you need a work permit to work in the UK?

Yes

No

If you are not a British nationality, please provide details of your leave status in the UK (type of visa & expiry date)

�

�

11 References

Please give details of referees. One must be your present or last employer and a second one whom has known you for at least three years. References will not be taken up before selection.

Name 1

�

Name 2

Relationship

�

Relationship

Organisation

�

Organisation

Email

�

Email

Telephone number

�

Telephone number

12 Declaration

I declare that to the best of my knowledge & belief the information I have given on this form is correct & that the information may be used for registration purposes under the Data Protection Act 1998

�

Signed

Date:

�

�